Duyusal Yeniden Eğitim, yaralanma sonrası onarılan sinirlerin iyileşme sürecinde yanlış yönlenmiş aksonlardan gelen uyaranların, değişmiş kortikal temsilinin yeniden düzenlenmesi ve yorumlanması için uygulanan el rehabilitasyonunda uygulanan bir terapidir.
El yaralanmalarından sonra elde oluşan his kaybı, hiç hissin olmaması, dokunma duyusunun hissedilmesi ancak dokunulan nesnenin özelliklerinin ayırt edilememesi, sıcak-soğuk ayrımının yapılamaması gibi el duyularının hissedilmesinde yaşanan sorunlarda duyusal yeniden eğitim terapisi uygulanır.
Vücudumuzda hissettiğimiz dokunma, sıcaklık ve soğukluk, derin basınç, titreşim gibi duyusal uyaran periferik sinirler aracılığı ile beyne taşınır. Beyinde somatosensoriyel kortekste vücut bölgelerinden uyaranların ulaştığı bir vücut haritası bulunmaktadır. Elden gelen duyusal uyaranlar elin temsil edildiği bölgeye, yüzden gelen uyaranlar yüzün temsil edildiği bölgeye taşınır. Tam sinir kesisi olan el yaralanmalarında elden gelen uyaranların beyinde ulaştığı bölgeye bir süre uyaran iletilmemektedir. Bu bölge literatürde ‘sessiz kara delik’ olarak ifade edilmektedir. Bu uyaran gelmeyen sessiz kara delik zamanla diğer bölgeler tarafından işgal edilerek kullanılmaktadır. Örneğin elden uyaran gelmediği için bitişiğinde yer alan kol bölgesi o alana genişlemektedir. Sinir onarımı ve iyileşmesinden sonra ele gelen uyaranlar hissedilmeye başlandığında ise elden gelen uyaranların beyindeki karşılığı işgal edildiği için yorumlanmakta zorlanılacaktır. Bu dönemde ‘Duyusal Yeniden Eğitim Terapisi’ ile önceden bilinen uyaranların beyindeki temsili bölgesine duyular tekrar öğretilmelidir. Beynin bildiği uyaranların tekrar öğretilmesi amaçlandığı için bu yöntem duyusal yeniden eğitim olarak ifade edilmektedir.
Periferik sinir yaralanması olan çocuklar duyusal yeniden eğitim almadan fonksiyonel duyarlılığa mükemmel bir şekilde ulaşabilirler (Tajima, 1989). Yaş ilerledikçe duyuların yeniden öğrenilmesinde ve sinir hücrelerinin iyileşmesinde azalma olduğu yapılan araştırmalarda bildirilmiştir. Sinir yaralanması olan yetişkinlerin duyusal yeniden eğitim almaları iyileşme için gereklidir.
Duyusal Yeniden Eğitim Nedir?
Yetişkinlerde önkol seviyesinde tam sinir kesisi ve onarımından sonra, parmaklarda 6 aya kadar hiçbir his hissedilemeyebilir (Lundborg and Rosen, 2007). Klasik duyusal yeniden eğitim terapisinde elde dokunma duyu algılanıncaya kadar terapi yapılmamakta, ele uyarı gelene kadar ortalama 4-5 ay boyunca beklenmekteydi. Ancak geçen bu süre boyunca beyindeki kortikal haritanın bozulması gerçekleşmekte, elin duyusal temsili diğer vücut bölgeleri tarafından işgal edilmektedir. Bu nedenle Duyusal Yeniden Eğitim ‘Faz 1’ ve ‘Faz 2’ olarak iki evreye ayrılmıştır.
Faz 2 evresi klasik duyusal yeniden eğitim terapisinde olduğu gibi ele dokunma duyusu geldikten sonra uygulanır. Faz 1 evresinde ise elde hiç duyusal uyaran hissedilmediği dönemde beyindeki el temsilinin diğer bölgeler tarafından işgal edilmemesi ve sessiz kara delik oluşmaması amacıyla uygulanır. (Lundborg ve Rosén, 2007; Rosen ve ark, 2003).
Kortikal Reorganizasyon- Yeniden Düzenleme
Kortikal reorganizasyon, beynin değişen durumlara göre kendini yeniden düzenlemesidir. El yaralanmalarından sonra beyinde uyarı gitmeyen bölgenin diğer bölgeler tarafından işgal edilmesi, eldeki uyaranlar hissedildikten sonra kortikal temsilin duyusal yeniden eğitim ile yeniden oluşturulması sürecinde kortikal yeniden düzenleme meydana gelir. Kortikal reorganizasyon ‘elle konuşulan yeni dili’ öğrenmek için gerekli olan yeniden öğrenme sürecini kolaylaştırır.
Lundborg (2000); literatürdr yer alan çalışmalarının sonuçları ve çizimlerinden hazırladığı aşağıdaki şekilde farklı yaralanma durumlarındaki; kortikal haritalanmayı ve kortikal reorganizasyonu açıklamıştır. Şekilde; Brodmann’ın 3b alanı olan somatosensoriel korteks bir büyüteç aracılığı ile şematik olarak gösterilmektedir.
- (a) olarak şematize edilen büyüteçte normalde somatosensöriyel beyin korteksinde, tek tek parmakların (D1-D5) ve avuç içinin (P) keskin sınır çizgileri olan, iyi organize edilmiş kortikal haritası gösterilmiştir.
- (b) bölümünde, median sinir kesisi sonrasında, artık median sinire karşılık gelen kortikal alana duyusal girdi ulaşmaması nedeniyle oluşan ‘kara delik’ gösterilmektedir.
- (c) bölümünde, median sinir kesisinden bir ay sonra radial ve ulnar sinir tarafından inerve edilen elin dorsal alanın, daha önce median sinirden girdi alan kortikal alana doğru genişlediği gösterilmiştir.
- (d) bölümünde, median sinirin ezilmeye bağlı yaralanın iyileşmesinde, parmakların ve avuç içinin kortikal temsili hemen hemen normale döndüğü gösterilmiştir.
- (e) bölümünde, median sinir kesisi sonrası onarım sürecinde, aksonların büyümedeki yanlış yönlenmesi nedeniyle kortekste reorganizasyon gösterilmiştir. Kortikal reorganizasyon sonucunda artık bu alan eskiden median sinire karşılık gelen cilt bölgelerini değil, komşu bölgelerin işgal ettiği kortikal alanı temsil eder.
- (f) bölümünde, orta parmağın ampütasyonu sonrasında, ikinci ve dördüncü parmakların daha önce orta parmağın temsil edildiği kortikal alana doğru genişlediği gösterilmiştir.
Sinir yaralanması ve onarımından sonra eldeki fonksiyonel duyarlılığın yeniden kazanılması için reorganizasyon süreci gereklidir. Kortikal haritanın bozulmasının ardından yaralanmadan sonra el ile beyin yeni bir dil konuşur. (Dellon ve ark, 1974; Wynn-Parry ve Salter, 1976; Dellon, 1981). Bu yeni dil, Duyusal Yeniden Eğitim Programları aracılığıyla beyne yeniden öğretilmelidir (Lundborg, 2004)
Merkezimizde El Terapisi Hizmeti
İstanbul Ergoterapim Danışmanlık Merkezimizde uzman el terapistimiz tarafından el yaralanmalarında yaşanan his kaybının giderilmesi, elde eski hislerin tekrar hissedilmesi, uyuşukluk ve karıncalanma hislerinin ortadan kaldırılması amacıyla el rehabilitasyonu hizmeti verilmektedir. İstanbul el terapisti randevusu almak için tıklayın.
KAYNAK
- Yıldırım, B. (2021). Median veya ulnar sinir kesisi sonrası eldeki duyusal iyileşmenin kognitif kapasite ve elin fonksiyonelliği ile ilişkisi. Üsküdar Üniversitesi. (Yüksek Lisans Tezi)
- Tajima T, Imai H. Results of median nerve repair in children. Microsurgery 1989;10:145–146.
- Lundborg, G., Rosen, B. (2007). Hand function after nerve repair. Acta Physiologica. 189, 2007-217.
- Rosen, B., Balkenius, C., Lundbord, G. (2003). Sensory Re-education Today and Tomorrow: A Review of Evolving Concepts. Hand Therapy. 8(2), 48-56.
- Lundborg, G. (2000). Brain plasticity and hand surgery: an overview. The Journal of Hand Surgery (British & European Volume), 25(3), 242-252.
- Dellon, A., Curtis, R., Edgerton, M. (1974). Reeducation of sensation in the hand after nerve injury and repair. Plastic and Reconstructive Surgery. 53, 297–305.
- Wynn-Parry, C., Salter, M. (1976). Sensory reeducation after median nerve lesions. Hand. 10, 63–67.
- Dellon, A.L. (1981). Evaluation of sensibility and reeducation of sensation in the hand. Baltimore: Williams and Wilkins,:115–140,169–246.